Fornavn:
( eks.: Peter K. )
Efternavn:
Fødselsdato og -år:
( eks.:
16/08-1972 ).
Gade/Vej:
( eks.: Badevej 23 )
Postnr.:
By:
Telefon:
( eks.: 74545454 ).
E-mail:
Bemærkninger:
(F.eks. om du lider af epilepsi, sukkersyge eller
andet)
Hvis E-mail adressen er
indtastet korrekt, vil der blive sendt et svar på modtagelsen.
Du er IKKE optaget på holdet, før du har modtaget et girokort
fra Svømmeklubben Søløven,
og dette er indbetalt (udsendes i juni/december).
Bemærk: Alle felter i skemaet SKAL udfyldes.